Demande de visite médicale Médecine de prévention Identité(Nécessaire) Prénom Nom E-mail(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Corps / fonction(Nécessaire) Professeur des écoles Professeur certifié Professeur agrégé Professeur contractuel AESH Personnel admnistratif Employeur(Nécessaire) Rectorat Lycée Douanier Rousseau Lycée Le Mans SUD Etablissement / service(Nécessaire) Nom de l’établissement ou du service Adresse Ville Code postal Je veux voir la demande de visite médicale(Nécessaire) Oui Non La demande de visite médicaleMonsieur le Directeur académique/ Recteur Les décrets n° 82-453 et 95-680 sont relatifs à l’hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu’à la prévention médicale dans la fonction publique. Le décret n° 82-453 du 28 mai 1982 modifié par le décret n° 95-680 du 9 mai 1995 prévoit dans son article 22 : “Les administrations sont tenues d’organiser un examen médical annuel pour les agents qui souhaitent en bénéficier.” Je vous demande donc de bénéficier de cet examen médical annuel. Je tiens à préciser en outre que depuis 5 ans, je n’ai bénéficié d’aucune visite médicale auprès d’un médecin de prévention ce qui contrevient aux dispositions de l’article 24-1 du décret précité. Je vous rappelle enfin qu’une autorisation d’absence doit être accordée pour suivre cet examen (cf article 25 du décret). J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir me convoquer à la visite réglementaire de prévention. Dans l’attente, je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur académique, l’expression de mes salutations distinguées.J'autorise FO à porter ma demande de visite médicale auprès de mon chef de service(Nécessaire) Oui Non Signature(Nécessaire)Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.RGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le SNUDI-FO 53. Elles sont conservées pendant la durée de votre adhésion plus une période de 3 ans et sont destinées à la direction de la communication de FO conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en nous contactant : contact@snudifo-53.fr Δ